Formulaire d'inscription de l'école

 

Elève

Nom :   Prénom :
Date de naissance :   Lieu de naissance
Cycle : Cours : Classe :
 

 
Adresse : rue
Code postal : Ville :
Téléphone du domicile: Fixe : Portable :
 

 

RESPONSABLES LEGAUX

Père Mère
Nom :
Prénom :
Profession :
Téléphone professionnel :
Portable :
 

 

AUTRES PERSONNES A CONTACTER

Téléphone Identité de la personne
 

  MEDECIN de famille  

 

FRERES et SOEURS

Nom Prénom Date de naissance Situation
 

 

DATES des DERNIERES VACCINATIONS

BCG DTP
 

 

SCOLARITE ANTERIEURE

Année scolaire : Etablissement : Classe :
 

       

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